Острый пиелонефрит- это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном межуточной её ткани.
а)       первичный острый пиелонефрит (без  нарушения  уродинамики). Наиболее частый возбудитель -  кишечная палочка, путь распространения инфекции – восходящий. При гематогенном пути инфицирования-стафилококк.
б)  вторичный острый (обструктивный) пиелонефрит, протекающий на фоне нарушенной уродинамики: препятствие в мочевых путях (камни, сужение мочеточника, опухоли, нефроптоз); сдавление мочеточника извне (опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда); функциональные нарушения при заболеваниях или травмах позвоночника.
Осложнения:
бактериотоксический шок, паранефрит, острая почечная недостаточность, сепсис, некротический  папиллит.
Догоспитальный этап:
Острый пиелонефрит на раннем этапе  течения и при неосложненном течении требует консервативной терапии, однако, ввиду высокой вероятности гнойно-септических осложнений с развитием бактериально-токсического шока, особенно на фоне эмпирического подбора антибактериальной терапии и, как следствие возможной неадекватности последней.  Лечение данной нозологии необходимо проводить в условиях урологического стационара. Учитывая вышеизложенное пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в экстренной госпитализации.
В зависимости от типа и стадии заболевания возможна симптоматическая терапия на догоспитальном этапе:
  • применение спазмолитических препаратов, особенно при наличии в клинической картине почечной колики, как признака обструкции мочевыводящих путей;
  • при возможности оказания квалифицированной доврачебной помощи на догоспитальном этапе в зависимости от тяжести состояния возможно применение превентивной дезинтоксикационной терапии с возможными в/в инъекциями кристалоидов изотоничных для организма.
Жалобы на боли в поясничной области (характер боли), повышение температуры, потрясающие ознобы, головную боль, слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту, нарушение мочеиспускания и мочеотделения, характерная смена симптомов.
  1. клиническое обследование.
Выявление следующих признаков:
  • бледность кожных покровов,
  • гипотония или гипертензия.
  • гипертермия,
  • тахикардия,
  • напряжение мышц передней брюшной стенки на стороне поражения  при бимануальной пальпации,
  • пальпируемая увеличенная, болезненная почка.

2. лабораторные исследования.

Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ), общий анализ мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия), мочевина крови и креатинин (повышение), общий белок (снижение). Бактериологическое исследование мочи, крови (по показаниям). Выделяется, в основном, грамотрицательная микрофлора, микробное число 1*104 – 1*106. Общий анализ крови должен выполняться в динамике (ежедневно, в ряде случаев с интервалом 12 часов).
  1. комплексное ультразвуковое исследование в В – режиме, и в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования
  2. обзорная и экскреторная урография – выявление этиологических факторов, являющихся причиной развития гнойного пиелонефрита, оценка функции почек.
  3. КТ с контрастированием, или спиральная компьютерная томография- для дифференциальной диагностики серозной и гнойной стадии пиелонефрита, очагового гнойного поражения почки и опухоли (по показаниям).
Лечение:
Больной острым пиелонефритом должен быть госпитализирован в урологическое или хирургическое отделение, где ему может быть оказана своевременная и адекватная  помощь.
Комплексное лечение включает:
  • восстановление уродинамики;
  • антибактериальную терапию;
  • дезинтоксикационную терапию;
  • применение препаратов, снижающих активность биологически активных веществ в зоне воспаления;
  • стабилизацию проницаемости клеточных мембран и капилляров;
  • борьбу с гипоксией.
1. Необструктивный острый пиелонефрит в стадии серозного воспаления  -  консервативная терапия, основу которой составляет адекватная антибактериальная терапия.
Режимы антибактериальной терапии неосложненных инфекций верхних мочевых путей:
2. Необструктивный гнойный пиелонефрит (апостематозный) – консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя. Через 48 часов – оценка эффективности терапии (УЗИ, анализ крови). При положительной динамике – продолжение антибактериальной терапии, через 3-5 суток ее коррекция по результатам антибиотикограммы. При отсутствии положительной динамики через 48 часов -  оперативное лечение – открытая операция.
3. Первичный гнойный пиелонефрит (единичный карбункул) – консервативная терапия. Адекватная антибактериальная терапия. Препараты выбора – ципрофлоксацин, цефалоспорины 3 поколения, имипенем. Введение препаратов внутривенное. Контроль (УЗИ, анализ крови)  – через 48 часов. При положительной клинико-лабораторной динамике – продолжение начатой терапии. При неэффективности – открытое оперативное вмешательство.
4. Первичный гнойный пиелонефрит (абсцесс почки). Единичный – чрескожная пункция и дренирование абсцесса или открытая операция – вскрытие и дренирование абсцесса. Множественные абсцессы – открытая операция – ревизия почки, вскрытие, дренирование абсцессов. Вопрос о нефростомии решается индивидуально. Антибактериальная терапия с применением антистафилококковых препаратов (цефалоспорины 1 или 2 поколения) в сочетании с аминогликозидами, более эффективно – сочетанное применение цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин) и фторхинолонов (ципрофлоксацин). Ципрофлоскацин назначается внутривенно, по достижении клинического эффекта осуществляется переход  на пероральное назначение фторхинолонов.
5. Острый обструктивный пиелонефрит (серозный) – восстановление уродинамики: катетеризация, стентирование мочеточника, уретеролитотомия, ЧПНС,   затем – антибактериальная терапия.
6. Вторичный гнойный пиелонефрит (апостематозный в сочетании с карбункулами) – открытое оперативное вмешательство – ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов. Антибактериальная терапия с использованием препаратов резерва – имипенем, цефобид, ципрофлоксацин. Введение препаратов внутривенное.
Показания к чрескожному дренированию мочевых путей при гнойно-деструктивных заболеваниях почек:
  • Обструктивный гнойный пиелонефрит в форме апостематозного воспаления у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  • Обструктивный гнойный пиелонефрит при наличии единичного карбункула;
  • Бактериемический шок, развившийся на фоне острого обструктивного пиелонефрита;
  • Единичный карбункул почки с признаками абсцедирования;
  • Единичный абсцесс почки;
  • Единичный абсцесс почки, осложненный паранефритом;
  • Инфицированный гидронефроз;
  • Пионефроз при наличии выраженной интоксикации;
  • Киста почки нагноившаяся, включая случаи нагноения единичных кист при поликистозе почек;
  • Нагноившаяся урогематома при травме мочеточника
Противопоказания:
  • выраженные гнойно-деструктивные изменения в паренхиме почки,
  • множественные абсцессы почек.
Антибактериальная терапия проводится длительно, наиболее короткие курсы -  при первичном остром гнойном пиелонефрите в стадии апостематозного воспаления, продолжительность их составляет 10-12 дней. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии является нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У оперированных больных  антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится курсовое назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.