Клиническая классификация рака мочевого пузыря строится с учетом разнообразия типов роста опухолей мочевого пузыря, классификация содержит рубрики, характеризующие неинвазивную папиллярную карциному (Та) и интраэпителиальный рак или «плоскую опухоль» – карциному in situ – (Tis). Карцинома in situ может существовать изолированно, а может быть выявлена в сочетании с другими формами рака (папиллярной или нодулярной). В последнем случае индекс (is) может добавляться к любой категории Т. Наиболее важной специфической чертой переходноклеточной карциномы мочевого пузыря, безусловно, является зависимость клинического течения, прогноза и лечебной тактики от инвазии опухоли в мышечный слой. Поэтому разделение новообразований мочевого пузыря на две группы – поверхностные и мышечноинвазивные – имеет принципиальное значение. К поверхностным формам рака принято относить неинвазивную папиллярную карциному (Та), карциному in situ (Tis) и опухоли, характеризующиеся глубиной инфильтрации в пределах субэпителиальной соединительной ткани (Т1).
Принято считать, что, в целом, поверхностные опухоли характеризуются наиболее благоприятным прогнозом и требуют выполнения менее обширных хирургических вмешательств. Символы Т2_Т4 указывают на поражение мышечных слоев стенки (поверхностного и глубокого), а также на вовлечение в процесс околопузырных тканей и прилежащих органов. Помимо характеристики первичной опухоли (Т), клиническая классификация предусматривает информацию о регионарных (N) и отдаленных (М) метастазах. Регионарными лимфатическими узлами для мочевого пузыря
являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий.
Основным и часто наиболее ранним клиническим симптомом рака мочевого пузыря является макрогематурия. Обычно гематурия появляется внезапно «среди полного благополучия» и в отличие от гематурии при мочекаменной болезни не сопровождается болями. Интенсивность и продолжительность гематурии не зависят ни от размеров опухоли, ни от локализации ее в мочевом пузыре. Гематурия может прекратиться также неожиданно, как началась, и не повторяться длительное время; иногда интервал между эпизодами гематурии достигает нескольких лет. Чаще всего гематурия бывает тотальной, но при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря может носить терминальный характер, т.е. возникать только в конце акта мочеиспускания. Интенсивная гематурия сопровождается выделением сгустков неправильной формы; иногда сгустки могут приводить к «тампонаде мочевого пузыря» и задержке мочеиспускания. Второе место среди клинических проявлений рака мочевого пузыря занимает дизурия – учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием императивных (повелительных, неудержимых) позывов. Экстраорганное распространение опухолевого инфильтрата сопровождается появлением болей над лобком, в промежности и в области крестца.
Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики, ведущую роль в установлении диагноза рака мочевого пузыря, как и много десятилетий тому назад, продолжает играть цистоскопия. Цистоскопия дает возможность констатировать наличие опухоли, запечатлеть ее полноцветное изображение с помощью фото и видеокамеры, определить анатомическую форму роста и размеры новообразования, а также уточнить состояние непораженной слизистой оболочки и степень вовлечения в патологический процесс наиболее важных в функциональном отношении структур–треугольника Льето, устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря.Усовершенствование оптических систем и осветительной аппаратуры, появление гибких эндоскопов и ставшее рутинным в последние годы применение анестезирующих гелей привели к значительному улучшению качества изображения, расширению возможностей цистоскопии и уменьшению травматичности исследования.
Важным аспектом использования цистоскопии является обеспечение визуального контроля за выполнением биопсии мочевого пузыря. Обычно биопсия преследует несколько целей – морфологическое подтверждение диагноза, получение данных об уровне гистологической дифференцировки новообразования и выяснение глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря (т.е. определение символа Т). Достижение указанных целей
имеет первостепенное значение для составления плана лечения.
Биопсия может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (так называемая «холодная» биопсия), либо посредством трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР_биопсия). Достоинством
первого варианта биопсии является отсутствие термических коагуляционных повреждений взятых для исследования кусочков ткани. Возможности «холодной» биопсии ограничены получением маленьких кусочков ткани с поверхности слизистой оболочки. Поэтому метод не позволяет ответить на вопрос о глубине опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря.
Для суждения об уровне инвазии, в частности, о распространении опухоли на мышечные слои, необходимо применение резектоскопа, т.е. выполнение ТУР_биопсии. При этом одновременно с получением материала для гистологического исследования нередко удаётся осуществить удаление опухоли в пределах здоровых тканей, т.е. операция из диагностической превращается в лечебную.
Наряду с биопсией морфологическое подтверждение диагноза опухоли мочевого пузыря может быть получено на основании цитологического исследования осадка мочи или промывной жидкости.
Ультразвуковое исследование является одним из главных компонентов обследования по поводу рака мочевого пузыря. Это связано с безопасностью метода, способностью отчетливо визуализировать большинство опухолей, расположенных в области боковых стенок мочевого пузыря, а также оценивать состояние почек, верхних мочевых путей и зон метастазирования.Рентгеновская компьютерная томография способна визуализировать как первичную опухоль мочевого пузыря, так и метастазы. К сожалению, возможности метода в оценке степени интрамуральной инвазии представляются ограниченными. Значительно большую информацию о глубине инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря может
предоставить магнитнорезонансная томография. Существенное достоинство магнитнорезонансной томографии заключается также в способности выявлять на самых ранних стадиях очаги метастатического поражения костей.
Возможности экскреторной урографии в диагностике рака мочевого пузыря невелики. Тем не менее, метод продолжает широко применяться для оценки выделительной функции почек и состояния верхних мочевых путей, в частности, с целью исключения синхронно развившихся опухолей лоханки и мочеточника.
В заключение следует подчеркнуть, что констатация наличия опухоли в мочевом пузыре – это необходимое, но совершенно недостаточное условие для планирования адекватного лечения. Комплекс диагностических мер должен обеспечивать максимально полную информацию о гистологической структуре, уровне дифференцировки, анатомической форме роста опухоли, о глубине инвазии стенки мочевого пузыря, наличии регионарных и/или отдалённых метастазов.