ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высока в индустриально развитых странах.
ПРОФИЛАКТИКА
В настоящее время специфическая профилактика РПЖ не разработана. В некоторых исследованиях показана профилактическая роль финастерида (ингибитор 5-альфа-редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина E.
СКРИНИНГ
Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого ректального исследования.
ДИАГНОСТИКА
Симптомы
На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаше всего развивается в периферических отделах. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на 3 группы:
■ Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое недержание мочи.
■ Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в надлобковой области и промежности.
■ Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в костях, боли в пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.
Пальцевое ректальное исследование
Пальцевой ректальное обследование позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о наличии РПЖ в 15—40% случаев (в зависимости от опыта врача).
ПСА
При повышении уровня ПСА выше нормы показана биопсия предстательной железы.Помимо основного теста для ранней диагностики РПЖ, определение уровня ПСА используют также для стадирования опухолевого процесса и мониторинга за больными после проведённого местного лечения или в процессе системного лечения.
Трансректального УЗИ
Трансректальное УЗИ проводят для решения двух важных задач:
■ выявления патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ;
■ повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы.
Биопсия предстательной железы
Необходима для подтверждения диагноза, определения морфологической структуры опухоли.
Определение распространённости опухолевого процесса (стадирование)
■ Трансректальное УЗИ.
■ МРТ.
Методы диагностики отдалённых метастазов
■ Сцинтиграфия скелета;
■ УЗ И, КТ, МРТ органов брюшной полости;
■ Рентгенография, КТ органов грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ
Тщательное наблюдение (отсроченное лечение)
Показания к проведению тщательного наблюдения:
- локализованный РПЖ (Tla-T2bN0M0);
- ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет (при
- TaGl-G2 < 15 лет);
- высокодифференцированная опухоль;
- тяжёлые сопутствующие заболевания.
Радикальная простатэктомия
Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местно-распространённого РПЖ — полное излечение больного.
Показания к радикальной простатэктомии:
■ опухоли TlaGl—G2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет;
■ опухоли TlaG3;
■ опухоли Tlb-T2b;
■ опухоли ТЗа:
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Дистанционная лучевая терапия
Наиболее распространённый способ лучевой терапии РПЖ — дистанционное фотонное облучение.
Показания к дистанционной лучевой терапии:
■ локализованный РПЖ (Tla-T2bN0M0);
■ местно-распространённый РПЖ (ТЗ—T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией).
Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)
Брахитерапия заключается во введении (имплантацию) радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.
Показания к брахитерапии:
■ опухоли T1c—Т2а;
■ уровень ПСА < 10 нг/мл;
дифференцировка < 7 баллов по шкале Глисона;
■ объём предстательной железы < 50 см3. Противопоказания к брахитерапии:
■ опухоли с плохим прогнозом;
■ объём предстательной железы > 60 см3.
■ предшествующая трансуретральная резекция предстательной железы (относительное противопоказание);
■ выраженные дизурические явления (относительное противопоказание).
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Цель гормонального лечения РПЖ — увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормонотерапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть использованы в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
■ Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное обследование и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее ежегодно.
■ Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии > 0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания.
■ 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии, определяют как рецидив заболевания.
■ Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
■ Биопсия рецидивной опухоли под контролем трансректального УЗИ показана при планировании II линии радикального лечения.
■ При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).